Žádost o pomoc

Jméno a příjmení

Datum narozeni

Adresa (ulice, číslo popisné, město, psč)

E-mail

Telefon

Zaměstnání

Rodinný stav

Jména a věk dětí

Děti mám
ve vlastní péčive střídavé péči

Biologický otec je v kontaktu s dětmi
AnoNe

Alimenty
AnoNe

Výše alimentů

Bydlení

Plat

Mateřská, RP

Přídavek na dítě

Příspěvek nabydlení

Dávky hmotné nouze

Příspěvek na péči

Nájem

Energie (elektřina,voda,plyn,telefon,internet)

Strava

Drogerie a oblečení

Léky

Pomůcky do školy

Stravné (MŠ,ZŠ)

Zájmové kroužky

Stručný popis Vaší situace

S čím potřebujete pomoci

Příloha

Prohlašuji, že veškeré sdělené údaje jsou pravdivé.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů